अनुसूची – १३
(नियम ३७ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
जिल्ला विकास समिति

… … … जिल्ला

मिति :

………. अञ्चल ……………. जिल्ला ………… न.पा.÷गा.वि.स. वडा नं……. बस्ने श्री …………………………….. लाई खानी तथा खनिज पदार्थ ऐन, २०४२ तथा खानी तथा खनिज पदार्थ नियमावली, २०५६ बमोजिम निम्न लिखित क्षेत्र भित्र मिति ………… देखि मिति …………..
सम्म साधारण निर्माणमुखि खनिज पदार्थको खनिज कार्य गर्न यो खानी उत्खनन् अनुमतिपत्र प्रदान गरिएको छ ।
साधारण निर्माणमुखि खनिज पदार्थको खनिज कार्य गर्ने क्षेत्रको विवरण ……………….. अञ्चल …………….. जिल्ला ………. न.पा. / गा.वि.स. स्थान  …………………… को ………………………….. लाई मूल चिन्ह मानी सोबाट पूर्व …………… मिटर, पश्चिम ……………… मिटर उत्तर ……………… मिटर, दक्षिण……… मिटरको जम्मा ……… वर्ग कि.मि.

अनुमतिपत्र प्रदान गर्ने अधिकारीको,–
दस्तखतः
नामः
पदः